CMSI : enjeux et repères pour les IDEL

Les Centres Médicaux de Soins Immédiats (CMSI) se sont progressivement imposés comme un maillon intermédiaire entre la médecine de ville et les services d’urgences. Ils accueillent des patients présentant des situations urgentes mais non vitales, lorsque les professionnels habituels ne sont pas disponibles. Pour les IDEL, ces structures représentent à la fois une évolution importante de l’offre de soins et une source d’interrogations juridiques et déontologiques.

Un dispositif en développement sans régime juridique spécifique abouti

Les CMSI connaissent un essor notable alors même qu’ils ne bénéficient pas, à ce jour, d’un régime juridique spécifique pleinement abouti.

Ils s’inscrivent dans le champ plus large des structures de soins non programmés et peuvent, par exemple, être organisés sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA).

Plusieurs démarches législatives ont visé à clarifier leur statut, y compris dans le cadre du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2025, mais les dispositions relatives à un cadre dédié n’ont pas été validées.

En pratique, ces centres fonctionnent, recrutent ou accueillent des professionnels de santé et s’intègrent dans les organisations territoriales de soins, tout en demeurant juridiquement rattachés à des catégories existantes. Dans ce contexte, le Code de la santé publique et le Code de déontologie infirmier constituent les principaux référentiels pour encadrer l’exercice professionnel au sein de ces structures.

Organisation de l’exercice : la question préalable du lieu

Pour les infirmiers déjà installés en libéral, l’enjeu initial concerne l’architecture même de leur exercice. Le droit repose en effet sur le principe du « lieu unique d’exercice » : chaque professionnel dispose d’une résidence professionnelle principale, déclarée lors de son inscription au tableau de l’Ordre. L’ajout d’une activité au sein d’un CMSI vient, dans la majorité des cas, constituer un second lieu d’exercice.

Ce second lieu est qualifié de « site distinct » et ne peut être ouvert qu’avec l’autorisation préalable du conseil (inter)départemental de l’Ordre. La demande doit démontrer l’existence d’une carence ou d’une insuffisance de l’offre de soins sur le territoire, de nature à porter atteinte à la continuité ou à l’accessibilité des prises en charge. Le CMSI ne peut donc pas être appréhendé comme un simple complément d’activité, indépendamment de l’équilibre global de l’offre de soins au niveau local.

CMSI et exercice libéral : premiers enseignements jurisprudentiels

Une décision récente d’une cour administrative est venue préciser la situation des IDEL associés au sein d’une SISA qui gère un CMSI. Elle confirme que l’activité exercée dans ce cadre relève bien du dispositif d’« exercice en site distinct », même lorsque le professionnel est associé de la structure porteuse. L’autorisation du conseil ordinal demeure ainsi requise, avec les mêmes conditions d’appréciation.

La juridiction a également indiqué que, pour évaluer la carence ou l’insuffisance de l’offre de soins, il n’y a pas lieu d’opérer une distinction entre les infirmiers exerçant en cabinet libéral « classique » et ceux intervenant au sein d’un CMSI.

Tous les professionnels d’un secteur donné sont pris en compte pour mesurer la densité et l’organisation de l’offre de soins.

Pour les IDEL, il est donc essentiel d’anticiper ces éléments avant de s’engager dans un projet de CMSI.

Exercer en CMSI : pleine application du Code de déontologie

Une fois les autorisations obtenues, la question se déplace sur les modalités concrètes d’exercice. Il convient de rappeler que le lieu d’activité ne modifie en rien l’applicabilité du Code de déontologie infirmier : les obligations demeurent strictement identiques, qu’il s’agisse d’un cabinet libéral, d’un CMSI ou d’un autre type de structure.

Cela implique notamment :

De ne pas multiplier les lieux d’exercice sans disposer des autorisations nécessaires pour chaque site.
De veiller à être dûment conventionné dans chaque zone d’exercice, afin de garantir la conformité de la facturation.
De respecter la vocation propre du CMSI : prise en charge ponctuelle d’urgences non vitales, et non suivi au long cours. À ce titre, les actions relevant de la prévention programmée ou de la prise en charge chronique (comme la vaccination en routine) ne devraient pas être intégrées aux missions de ces centres.

Le suivi ultérieur des patients doit être renvoyé vers l’infirmier habituel ou, à défaut, vers tout professionnel de leur choix. La mise à disposition d’une liste exhaustive des infirmiers du secteur est envisageable ; en revanche, la recommandation ciblée d’un professionnel particulier n’est pas compatible avec les règles relatives au détournement de clientèle et à la concurrence loyale.

Honoraires, concurrence, remplacement : des principes inchangés

L’organisation collective des CMSI peut parfois favoriser l’émergence de pratiques contraires à la déontologie, qu’il convient de prévenir avec rigueur. Le partage d’honoraires, les commissions, les accords implicites de renvoi de patients sont strictement prohibés. L’IDEL ne peut ni rétrocéder une partie de ses honoraires à un tiers en contrepartie d’un flux de patients, ni accepter un système de rémunération indexé sur un volume d’orientation ou d’actes.

De même, le détournement de clientèle et tout procédé de concurrence déloyale demeurent interdits.

Exploiter son activité au sein d’un CMSI pour capter la patientèle d’un confrère ou orienter systématiquement les patients vers son propre cabinet constitue une faute.

La réglementation relative au remplacement conserve également toute sa portée : il n’est pas possible d’être remplacé dans son cabinet tout en exerçant simultanément dans un autre lieu, sauf dans des situations exceptionnelles expressément prévues par les textes.

Indépendance professionnelle et finalité du soin

Les CMSI sont souvent portés par des structures disposant d’outils de gestion et d’objectifs d’activité.

Dans ce contexte, l’exigence d’indépendance professionnelle prend une importance particulière.

L’IDEL reste seul responsable de ses décisions cliniques, de l’indication des actes qu’il réalise et des limites qu’il pose face à des demandes ne relevant pas de la mission du centre.

Il lui appartient, le cas échéant, de refuser un acte inadapté ou de réorienter un patient.

Enfin, le rappel selon lequel la profession d’infirmier ne doit pas être exercée comme un commerce prend tout son sens dans ces structures, où la tentation d’une logique de rendement peut exister. La participation des IDEL aux CMSI n’a de pertinence que si elle s’inscrit dans une conception exigeante de la continuité et de la qualité des soins, respectueuse des autres acteurs du territoire, des textes en vigueur et, avant tout, de l’intérêt des patients.